O reembolso do plano de saúde é um direito do beneficiário, garantido pela Lei Nº 9656/98, onde o mesmo recebe de volta o dinheiro que gastou em consultas, exames ou outros procedimentos realizados por um profissional de saúde.
Dessa forma, ao contratar um plano de saúde, a população espera que a rede médica credenciada pela operadora seja suficiente para atender as suas necessidades. Entretanto, nem sempre o cenário é esse, motivo pelo qual os beneficiários também costumam buscar atendimento em prestadores credenciados e, nesse caso, eles podem solicitar ao plano o reembolso da despesa.
Para que o beneficiário possa receber o seu reembolso, é necessário que o mesmo apresente o comprovante de que o serviço foi realizado e que foi pago por ele no ato do atendimento.
Sendo assim, o reembolso pode ser solicitado nas seguintes situações:
· Urgência ou emergência, como risco de vida, lesões irreparáveis, complicações na gestação ou acidentes pessoais
· Cobertura regional ou nacional, quando não há um profissional ou estrutura necessária na região
· Cobertura local, quando a rede referenciada não pode atender o beneficiário
Todavia, quando não há previsão contratual, ou seja, se o plano de saúde não permitir reembolso, o beneficiário só poderá pedir reembolso se:
· Não houver um profissional (médico ou clínica médica) credenciado e disponível para prestar o atendimento no município do beneficiário;
· Quando não houver meio (transporte) para que o beneficiário vá até uma cidade próxima que tenha o médico ou clínica que precisa.
Nos casos acima, o beneficiário que arcou com os custos do tratamento em um médico ou clínica que não era da rede credenciada do plano poderá solicitar o reembolso integral (demonstrando com documentos os gastos), e o prazo para o reembolso é de 30 dias contados da data do pedido de reembolso.
Já nos contratos que deixam livre ao beneficiário do plano de saúde a escolha do médico ou clínica em que irá realizar os procedimentos de saúde, o reembolso será feito até o valor limite estipulado no contrato.
Porém, se o procedimento médico ou a especialidade utilizada pelo beneficiário estiver fora do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), o plano de saúde não é obrigado a fazer o reembolso.
Em casos de urgência ou emergência, em que não seja possível utilizar a rede credenciada pelo plano, mesmo que o contrato não tenha previsão de reembolso, o plano de saúde deverá reembolsar o beneficiário, em 30 dias úteis, após o envio dos documentos de comprovação de gastos.
Do ponto de vista jurídico, o Superior Tribunal de Justiça já se pronunciou acerca do reembolso integral, declarando que, em casos excepcionais, como inexistência de estabelecimento credenciado no local, situação de urgência ou emergência, ou mesmo impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, é admitido o reembolso integral de despesas efetuadas.
Portanto, a depender do caso, ainda é possível que seja requerido um pedido indenizatório para que o plano seja condenado ao pagamento de danos morais.