A contratação de planos de saúde coletivos ou por coparticipação são cada vez mais frequentes.
No entanto, ultimamente, não é raro nos depararmos com os “falso coletivos”.
O “falso coletivo” é uma fraude para as operadoras de saúde terem mais liberdade nos reajustes das mensalidades e, assim, maiores lucros. A armadilha da seguradora é tentar fugir do índice fixado pela ANS para os planos individuais e familiares e impor, arbitrariamente, suas próprias regras, com preços exorbitantes.
À primeira vista, parece um plano coletivo. À segunda vista, na essência, o “falso coletivo” tem natureza jurídica de plano individual e familiar. Fica, sim, submetido as normas da ANS, que para este ano fixou o reajuste em 6,91%.
Sobre o tema, orienta a nota de esclarecimento sobre planos coletivos, emitida pela ANS, em 26.6.2013:
“São considerados ‘falsos’ coletivos os contratos coletivos por adesão compostos por indivíduos sem nenhum vínculo representativo com a entidade contratante do plano de saúde. Por não terem representatividade, esses grupos ficavam mais vulneráveis.”
No “falso coletivo”, a operadora contrata através de pessoa jurídica (CNPJ). Entretanto, mesmo que haja poucos membros da mesma família no plano, eles dizem que é um contrato coletivo.
Por outras palavras, trata-se uma “falsa coletivização”, ante o número reduzido de seus membros. Em regra, são restritos aos componentes de uma única família.
O STJ tem o posicionamento de que o reajuste do plano de saúde não poderia ser baseado apenas nas taxas de sinistralidade, devendo ser limitado aos índices anuais da ANS, pois configurada a natureza individual do convênio (“falso coletivo”).
Ademais, a Corte Superior tem jurisprudência no sentido de que “é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar”.
Caso suspeite que é vítima de um plano falso coletivo, o consumidor pode denunciar a prática à ANS, ao Procon ou ao Ministério Público. Também é possível buscar auxílio legal com um advogado especializado em direito da saúde.